………………..……………………………..

                                                                                                          (miejscowość, data)

               ….........................................

                 imię i nazwisko konsumenta

                 …........................................

                    adres konsumenta

                                                                         ..............................................................        

                                                                             (nazwa, adres, numer telefonu, fax, oraz

                                                                              e-mail przedsiębiorcy prowadzącego sklep

                                                                                 do uzupełnienia przez przedsiębiorcę)

                                             Formularz odstąpienia od umowy

Ja, niżej podpisany/a, korzystając z ustawowego prawa odstąpienia od umowy zawieranej poza lokalem przedsiębiorstwa, w terminie do 14 dni od wydania towaru, niniejszym oświadczam, że odstępuję od umowy sprzedaży zawartej w dniu…………………, dotyczącej  .....………………………………... …….………

towar otrzymano dnia............................................................

                                                                                                    …………………………………………

                                                                                                                Data i podpis